首次就诊：未发现ADHD身影

2019年底，受国内疫情影响，学生们开始在家里上网课，患者家长发现患者上课期间经常和同学在网上聊天，不认真听讲，家长反复管教后，患者哭诉说自己无法坚持上课。家长以为是网络成瘾，于2019年12月带孩子就诊于乐清市人民医院心理门诊。

首次就诊检查结果：症状自评量表SCL-90：提示中度焦虑；匹兹堡睡眠质量指数量表：提示在某些方面存在睡眠困难。

首次就诊诊断结果：焦虑障碍

首次就诊治疗方案：当时患者家长担心吃药会“影响脑子”，未接受药物治疗。

八个月后的八个月后的第二次就诊：ADHD再次成“漏网之鱼”

后患者勉强坚持到中考，过程中家长发现患者脾气暴躁，行为冲动，不服从管教，坐着学习时常出现抠手、抖腿的现象，日渐心情不好，并出现睡眠不好、多梦的状况，早上起床困难。高中入学后，上述症状加重，并出现脱发以及自弃念头，偶尔在朋友圈发表一些自弃言论。患者于2020年8月在温州医科大学附属第一医院精神卫生门诊就诊。

此次就诊未行相关量表检查。

第二次就诊诊断结果：焦虑障碍

第二次就诊治疗方案：曲唑酮25mg/d联合舍曲林25mg/d治疗，半月后调整至曲唑酮50mg/d、舍曲林50mg/d维持治疗。患者睡眠及情绪症状有所改善，但其余症状无明显改善。

一年后患者多次辗转数家医院：

终发现ADHD端倪

患者再次出现入睡困难，睡眠期间翻来覆去，整个人昏昏沉沉，患者自觉药物无效私自停药，此时恰逢高中第一次月考，患者烦躁、情绪差，出现坐立不安、注意力难以集中、头晕、腰痛、手抖及牙齿发抖等症状，随后患者主动要求找心理医师做咨询，但效果甚微。

至来我院门诊前，患者曾多次辗转就诊于乐清市人民医院、温医大附一院及上海精总门诊：

期间量表检查结果：症状自评量表SCL-90：提示极重度焦虑和抑郁，重度躯体化及强迫状态；注意力测验：提示严重注意力不集中。

期间诊断结果：焦虑障碍，ADHD存疑

期间治疗方案：氟西汀20mg/d联合阿立哌唑5mg/d。患者服药后1周左右，情绪稍有好转，可在家学习做菜、做蛋糕，但都是没做多久就说累，不想坚持继续做下去。

“这位妈妈提供的病史已经较为详尽，但我们仍需要进一步对患者进行精神检查”，我跟我的助手说，“接下来我们整理一下患者的资料，同时完善注意力测验、执行功能、临床记忆检查量表和儿童多动症相关诊断量表的检查和评估。”检查和评估结束后，相关结果如下：

精神检查：意识清晰，接触合作，对答切题，自诉小时候上课经常容易溜号，做事情坐不住板凳，自从上了高中后脾气越发暴躁，容易和父母发生争执，经常因为考试不理想而烦恼、自责，同时伴有情绪低落及焦虑担心，未发现明显幻觉妄想，情感反应协调，自知力完整。

量表检查：注意力测验：严重注意力不集中；临床记忆检查量表：记忆商数（MQ）82分；儿童多动症相关诊断量表：ADHD混合型，SNAP-IV测试提示ADHD；威斯康星卡片测试结果提示存在持续性注意、注意转移等方面的多项缺陷。

根据以上结果，结合患者病史，我修改患者的诊断为ADHD伴焦虑障碍，并制定了ADHD治疗方案：起初给予哌甲酯缓释片18mg qm（每天早晨一次）治疗。服药后患者多动情况有所改善，但夜眠改善不明显，仍存在焦虑及易怒情况。

后患者复诊时，为其调整为哌甲酯18mg qm联合劳拉西泮0.5mg qn（每晚一次）。服药后患者多动症状进一步改善，但情绪及睡眠情况改善仍不明显，逐渐调整哌甲酯为36mg qm，逐渐减少劳拉西泮服药剂量，维持其他药物继续治疗。现患者多动症状日益好转，情绪逐渐稳定，昼夜颠倒逐渐改善，患者复学并坚持学画画，画画最长时间可坚持近3小时。现患者仍旧在我院门诊随诊。

#大咖有话说#

ADHD漏诊误诊率较高，一方面因患者随年龄增长，时常伴有焦虑障碍、心境障碍、品行障碍等的疾病表现，另一方面父母往往以为孩子多动表现只是属于顽皮，导致家长提供病史时往往不全面，因而造成医生误诊或是漏诊。在本案例中，患者第一次的诊断为焦虑障碍，故大家更容易将目光聚焦于焦虑障碍上，加之家长既往提供病史时均未提到有关ADHD的相关线索，故既往就诊并未及时发现ADHD。后续患者逐渐表现出注意障碍、活动过度、冲动任性，并常伴有学习困难等症状时，才怀疑患者存在ADHD，后根据完善病史及更为细致的检查，最终锁定ADHD诊断，“揪出”了疾病，为患者后续的正确治疗和功能恢复打下了基础。

病案提供：丁万涛

资料整理：李浩铭