疾病是时代的产物，伴随着历史的发展，疾病谱发生了很大的变化。与此同时，同一疾病的表现形式，和人们对它的认识也发生了深刻的改变，在精神病领域中也是如此。在十九世纪维多利亚时代，“癔症”流行，现在，这一诊断逐渐让位于“分离性障碍”。而且，随着经济的发展，职业的“终生制”正为“雇用制”所代替，以互联网为代表的“无须人介入的信息传替系统”也逐渐普及，在这种背景下，很难像过去那样保持稳定的自身身份的同一性，在不同的场合使用不同的人格，然后将不同的人格统一起来的生存方式在年轻人中逐渐普及，当这种人格的区分与统一出现困难时，便容易出现分离症状和分离性障碍。另一方面我们也注意到，虽然分离症状可以见于多种精神疾病，尤其在创伤病人的诊断和鉴别诊断中有很重要的意义。但是由于分离症状的表现具有隐蔽性，更因其部分症状表现出与文化高度相关的特异性，在临床上极易被忽略，或者简单地视为精神病的症状，从而被漏诊或误诊。因此，我们有必要对此作一综述。

1 理解分离所需的相关基本概念

1. 1意识和意识改变状态
意识是一个包括多种概念的集合名词，其涵义系指个人运用感觉、知觉、思维、记忆等心里活动，对自己的身心状态（内在的）与环境中人、事、物变化（外在的）的综合觉察与认识。
人有各种意识状态，有的是自然的，普遍的，比如睡眠与做梦；有的是人为的，特殊的，比如入静与催眠状态下的意识；另外还有一些经由人为的方法产生的一些特殊的意识状态，如酒醉后的飘飘然，服用迷幻药物后的多感官串连的奇特意识（看到声音或听到颜色）。有人复习国外文献【1】，认为在一些民间疗病健身术中存在带有普遍性的“非常意识状态或意识改变状态”——具有短时性和自愿性特征的意识状态。它也是一种跨文化现象，世界各民族都有包括心理、药物等在内的诱导非常意识状态的方法，比如静坐、催眠术、气功、布瑞玛、扎普琛、巫术等。
1.2记忆、遗忘、遗忘症
记忆即人脑对经验的反映。信息加工理论认为记忆有三个阶段，分属三种类型：感官记忆、短时记忆和长时记忆。其中长时记忆中储存着两种不同的记忆：
程序性记忆是指对具有先后顺序的活动的一类记忆。是经由观察学习与实地操作练习而学得的行动性记忆。
陈述性记忆是指对事实性资料的记忆。按记忆对象的不同，又分为以下两类：
1. 经历性记忆又称自传式记忆，是指有关个人生活经验的记忆。
2. 语义性记忆：系指个体对周围世界中一切事物的认识，特别是对代表事物抽象符号意义的了解。
遗忘是指识记过的内容既不能回忆也不能再认或发生错误的回忆和再认。
遗忘症即严重的遗忘。也就是只有对与自己的经历密切有关的事件的严重遗忘，并影响到当前的工作、生活和学习时，方能称为遗忘症。
1.3 自我同一性、同一性障碍
“自我同一性”，即自我认同，指青少年对自己的本质、信仰和一生中的重要方面前后一致及较完善的意识，也即个人的内部状态与外部环境的整合和协调一致。一个实现了自我同一性的青少年至少有以下三方面的体验：
（1） 自己是独立的、独特的个体，是可以和别人分离的。
（2） 个人的需要、动机、反应模式是可以整合一致的，从时间上看，自我有一种发展的连续感和相同感。
（3） 所设想的自我与所觉察到的其他人对自我的看法是一致的，并深信自我所努力追求的目标及为达到目标所采用的手段是被社会所承认的。
与此相反的就是自我弥散或自我同一性混乱【2】。
1.4 个人的同一性意识
“个人的同一性意识”由James提出， K . Jaspers（1963）将其发展为关于自我察觉的学说。他认为，自我觉察有四个形式上的特征：
（1） 自我的主动性。心理活动被体验为属于我和由我发动的。
（2） 自我的统一性。心理活动的统帅具有唯一性，这使我感到自我是个统一的整体。
（3） 自我的同一性。在时间的流逝中，我始终体验到自我保持同一性。
（4） 自我的界限性。我体验到我与非我是截然不同的，彼此界限分明。
其中自我主动性障碍有两类不同性质的症状：一类是各种异己体验；另一类是人格解体。自我统一性障碍主要表现为双重自我的体验。自我同一性障碍主要见于精神分裂症。自我界限性障碍可见于病理情况，也可见于艺术家和修道的人【3】。

2 有关分离研究的历史

有关分离的研究始于十九世纪后半叶，主要涉及神经病学和精神病学两大领域。在精神病学领域，早期的资料大都来源于对癔症和催眠的研究。1845年，Moreau de Tours 第一次使用了“心理解离”（psychological dissolution），当时他的理解是“弱的联系力的中断”。稍晚些时候，Morton Prince 提出了“并存意识”（co-conscious），认为在癔症病人身上存在两个彼此孤立的意识。Max Desoir 则将这一观点发展了一步，他认为这两种心理活动就是高级意识和低级意识，在催眠状态下，低级意识可得以表现【4】。在此基础之上，Janet 和Freud基于各自的临床所见，分别创建了自己的学说。Janet在其著作《心理自动症》(Psychological Automatism)中第一次提出了“分离”这一概念，指某一观念脱离全体系统而独立，并指出这种意识的分离就是癔症发病的机制。Freud 则创立了其意识和人格结构理论，并提出了“libedo”这一非常有特色，也是争议颇大的概念。
比较来看，二者的分歧在于：1分离的原因；2意识分离状态的起源；3意识分离在癔症结构中所起的作用。Janet认为分离的根本原因在于耗竭(exhausion)，分离是被动的心理过程；意识分离是癔症心理改变的原发性特征，在癔症结构中起主导作用。Freud则认为分离的根本原因在于压抑，分离是主动的心理过程，不同性质的癔症中分离的起源和作用各不相同。在《防御性神经精神病》（1894）一文中，他提出在催眠性癔症中，意识分离是继发的，获得性的；在滞留性癔症中，意识分离所起的作用小到可以忽略；在防御性癔症中，患者通过“转换”，将情感所负载的能量转化为某种躯体症状，其矛盾观念也就成为一种无害的东西。因此，癔症的具有特征性的要素并不是意识分离，而是“转换能力”。这与Janet的看法相去甚远【5】。
与此同时，在神经病学领域也有一些原创性的发现。其中有代表性的是Hughlings Jsckson。基于对癫痫和失语症病人的研究，他也使用了“解离”（dissolution） ，并提出了“梦样状态”（dreamy state），以说明意识分裂。他认为心脑共存并行；解离是进化的逆过程；三种形式的长时记忆分别有其相应的解剖基础，而且随个体的生产发育，依次形成程序性记忆、语义记忆和情节记忆【6】。
现代诊断强调诊断一致性，因此，Janet 所提出的表示意识分割现象的分离概念重新被人们所注意。“癔症”这一诊断逐渐解体，让位于“分离性障碍”。分离性障碍最早见于DSM-III(1980)，随后见于ICD-10(1992)，并在DSM-IV中得以细化。在DSM-IV中，“转换型”症状均含于躯体形式障碍之中。

3 有关分离的症状学理解

分离“dissociation”由dis-association 构成，作为一种防御机制，指一部分心理活动或行为过程与其它心理活动的分离。
以Janet 为代表的一些人认为分离是病理范畴。而现在人们普遍认为分离是一个广泛存在的连续谱。即分离包括正常的分离体验、病态的分离症状和严重的分离性障碍。
常见的分离体验有：白日梦、睡眠状态下的梦、走神(trance)、入静、催眠状态、超常体验、疲劳状态下的人格解体或现实解体、迷失在电影和书中而不知时间流逝和周围环境的变化、白日类催眠状态（Daytime parahypnagogia,DPH）【7】。
当分离体验出现的频率增加、持续时间延长、症状加重；分离体验与创伤性经历相联；分离体验伴随其他相关症状时，分离体验就成为分离症状【8】。分离症状包括五个核心症状群：遗忘症、人格解体、现实解体、同一性混乱和身份转换。可见于多种精神疾病，比如：边缘性人格障碍、摄食障碍、创伤后应激障碍、躯体形式障碍、性功能障碍、抑郁症、物质滥用。当以分离症状为主时，就成了分离性障碍。
可见，如果将精神疾病看成一个网络，分离症状是一个很重要的节点，从这个意义上说，分离在精神病学中的重要性不亚于焦虑和抑郁。

4 分离性障碍的诊断

4.1诊断标准及不同诊断系统间的比较

关于其诊断标准，目前有三类：CCMD-3【9】、DSM-IV【10】和ICD-10【11】。这三类诊断系统对分离性障碍的诊断都由三部分组成，即症状学标准、严重标准和排除标准。这三方面的标准基本相同。其中，排除诊断主要是要排除物质或躯体情况（如颞叶癫痫）直接生理效应的影响。

三类系统的区别可以用图表示如下：

DSM-IV ICD-10

分离性障碍躯体表现型障碍 分离性遗忘/分离性漫游/分离性身份认同障碍人格解体无法界定的分离性障碍转移性障碍 分离性遗忘/分离性漫游/多重人格障碍*分离性昏迷/迷睡及附体障碍/Ganser综合征/少儿期及青年期的一过性分离性(转换型)障碍分离性运动障碍/分离性痉挛/感觉麻痹及感觉脱失/混合性分离性(转换型)障碍

* 含于神经症性障碍中

而CCMD-3基本与ICD-10相同，但仍保留了“癔症”这一诊断。

4.2量表评定

评定的量表有多种，在此仅介绍两种。

Dissociative Experience Scale（DES）：由28个陈述句组成。是个体相对状态的测定，所需的是日常生活中分离性体验的发生率。是筛查性的自评量表。该量表有两大优点：其一是操作简单；其二是信度和效度都很好，且其在不同的国家使用，评定结果较稳定【12】。

The Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders（SCID-D）：该量表的依据是DSM-IV关于分离性障碍的诊断标准，是半定式问卷，属诊断用量表，可以用于分离性障碍的诊断，也可用于分离性症状严重程度的评定【13】。

4.3初始访谈中应了解的问题

在初始访谈中，要了解在来访者身上发生过什么？现在如何看待自己？除此之外，还要了解其安全感、家庭情况和社会支持系统，及有无关系困难、物质滥用、摄食障碍和相关的症状等。其中，值得注意的是，当来访者有下列情况时，应高度怀疑分离症状或分离性障碍的存在：短暂的意识丧失或时间缺失、不能回忆的行为、神游、无法解释的附体、无法解释的人际关系变化、无法解释的知识和技能波动、关于生活史的碎片式回忆、自发的恍惚、超常体验、感到自我的其它部分存在。

5 目前研究中的热点问题

关于分离的研究，主要聚焦在：1 流行病学调查；2 分离与创伤的关系；3 分离性障碍的诊断效度问题。

流行病学调查【14】主要研究普通人群、特殊人群（比如妓女、暴力倾向和遭受暴力者、吸毒人员等）和其他精神疾病中分离症状和分离性障碍的发病率。

在分离与创伤的研究中【15】，一般认为分离症状或分离性障碍多提示该个体有创伤史，尤其是早年的创伤。也有一部分人对分离性障碍的患者所提供的创伤史的真实性提出了质疑。这主要基于三点：1 童年早期的记忆本身就不等于当时的客观现实；2 回顾性记忆存在记忆扭曲的现象；3 患者本身的暗示性和感受性就比较高。因此，他们认为分离性障碍患者的早年创伤是不确定的。

在分离性障碍的诊断效度问题上，争论比较激烈的就是分离性遗忘症和DID。其中比较有代表性的观念是分离性遗忘症可能存在诊断的扩大化【16，17，18】。

对精神疾病的现象学研究中，人们注意到了DID和双相情感障碍、边缘性人格障碍都可以在很不相同的两极摆动【19，20】。从这个意义上说，这三者有相似之处。而这对我们认识疾病的本质，探讨其发病的机制或许有些启示。

总之，对分离和分离性障碍的工作，在理论研究中有待于进一步深化，尤其是在脑机制和基因方面；在临床上则有待于普及。

参考文献

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